la mia storia nel 3D

La mia storia nel 3D

Il clinico utilizza quasi esclusivamente radiografie endorali per diagnosticare piccole lesioni ossee di origine endodontica. Fino a pochi anni fa i vantaggi di una diagnosi basata su un esame tridimensionale (TC) non giustificavano l’esposizione del paziente ad una dose di radiazioni così elevata nel distretto testa-collo; inoltre le apparecchiature TC erano a disposizione solo di strutture ospedaliere e di grandi centri radiologici. L’ingresso sul mercato di apparecchiature TC cone beam (CBCT) (1, 2) sta rivoluzionando le metodiche diagnostiche nel settore odontoiatrico; esse consentono di ottenere immagini di qualità paragonabili a quelle delle TC tradizionali, riducendo però di circa 20 volte la dose di raggi X erogata al paziente; inoltre, il costo di acquisto e di gestione molto inferiore di queste macchine ne consente l’utilizzo in un ambulatorio odontoiatrico di medie dimensioni.

Caso clinico

La paziente, di 35 anni, segnala dolenzia nel mascellare superiore destro

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Fig. 1: radiografia endorale

 All’esame intraorale appare una profonda carie mesiale all’elemento 1.5. Analizzando una radiografia endorale di controllo (fig. 1) confermiamo la presenza della carie e notiamo una zona di radiotrasparenza apicale all’elemento 1.5.

L’elemento, evidentemente compromesso, verrà estratto al momento della prote sizzazione dell’impianto inserito in zona 1.4. La contiguità della lesione con il seno mascellare ci spinge ad approfondire la diagnosi, si sottopone perciò la paziente a scansione TC cone beam con l’apparecchio 9000 3D (Kodak). Osservando l’esame eseguito si nota una lesione molto più ampia di quanto appariva in visione bidimensionale, con erosione della corticale del seno mascellare e rizolisi dell’elemento 1.5 (fig. 2); appare anche un frammento di apice radicolare non riassorbito e separato dalla radice (fig. 3).

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L’estrazione dell’elemento è quindi molto più difficoltosa del previsto, sia per il frammento apicale, sia per la comunicazione con il seno mascellare, costringendoci a programmare un intervento più delicato e complesso.

Discussione

Una tecnica diagnostica come la radiologia endorale tradizionale comporta la sovrapposizione di diverse strutture anatomiche; il clinico perciò non ha la possibilità di refertare tutte le lesioni presenti, che possono essere mascherate dalle strutture contigue. Le TC a fascio conico offrono una valida alternativa alla radiologia tradizionale, poiché erogano una bassa dose di raggi X (3) e producono immagini ad alta risoluzione. L’apparecchiatura da noi utilizzata trova il suo campo di applicazione ideale proprio nell’implantologia e nell’endodonzia (4), acquisisce infatti un volume pari ad una emiarcata, permettendo una visualizzazione nitida ed una misurazione accurata di tutte le strutture interessate.


Studio preoperatorio tridimensionale del nervo alveolare inferiore e del suo decorso

Nella fase preoperatoria il clinico utilizza frequentemente esami diagnostici bidimensionali (OPT ed rx endorali) per progettare un intervento a carico della mandibola (avulsioni, inserimento di impianti, lembi chirurgici di accesso). Queste immagini mostrano tutte le strutture anatomiche sovrapposte tra loro e non sempre permettono di valutare tutte le variabili anatomiche del nervo alveolare inferiore (1).
Lo scopo di questa comunicazione è informare l’odontoiatra sull’utilità di una fase di diagnosi tridimensionale prima di affrontare l’intervento chirurgico, e non quello di descrivere la morfologia della mandibola e tutte le variabili anatomiche, argomenti che sono stati ampiamente trattati su testi di anatomia.

Le ricostruzioni tridimensionali e le sezioni mostrate sono ottenute dalla elaborazione dei file TC dicom con il software 3d Slicer. I pazienti sono stati sottoposti a scansione TC con metodica cone-beam (2), che ha come vantaggio principale la bassa dose di raggi X erogata al paziente nel distretto testa-collo (equivalente alla dose di due OPT) e l’alta risoluzione delle immagini ottenute.

Casi clinici

Primo caso. Paziente maschio di 60 anni, edentulo, sottoposto a TC per studio preimplantare. Dallo studio tridimensionale si nota la presenza di una branca accessoria del nervo alveolare inferiore destro  e di un forame mentoniero accessorio, non visibile in OPT. Nella figura 1 è mostrata la ricostruzione tridimensionale della mandibola del paziente. In rosso sono evidenziati i due forami mentonieri; quello accessorio si trova in posizione superiore e mesiale rispetto al forame principale. La presenza del forame accessorio ha condizionato il progetto dell’intervento e l’inserimento delle fixture; infatti è stato necessario modificare la posizione dell’impianto inserito in posizione 4.4 per evitare lesioni al nervo

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Fig. 1: forame mentoniero accessorio (evidenziato in rosso).

Secondo caso. Paziente maschio di 17 anni viene sottoposto a TC per valutare i rapporti tra gli elementi 3.8, 4.8 ed il nervo alveolare inferiore. In figura 2 è mostrata una branca accessoria dell’alveolare inferiore destro. Tale branca perfora la corticale linguale in posizione distale a 4.8 e non si può escludere una anastomosi con il nervo linguale; di ciò si terrà conto in fase di anestesia. In figura3 la ricostruzione 3D mostra anche la presenza di due forami mentonieri a destra (evidenziati in rosso) e di branche accessorie del nervo incisale sinistro che perforano la corticale vestibolare (evidenziate in verde). Queste varianti anatomiche non influenzano l’intervento di avulsione di 3.8 e 4.8, ma si terranno in considerazione per eventuali interventi chirurgici futuri.
megliosapere-7-09-nervo-2Fig. 2: branca accessoria dell alveolare destro

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Fig. 3: forame mentoniero accessorio (in rosso); branche accessorie del nervo incisale sinistro (in verde).

Terzo caso. La paziente di 50 anni deve essere sottoposta a chirurgia implantare nel quadrante IV. Viene sottoposta a scansione TC cone-beam per la pianificazione dell’intervento e le immagini dicom vengono importate nel software Mimics. Nelle sezioni trasversali, in figura 4, si nota una ramo collaterale del nervo alveolare destro che origina in zona 4.6, decorre superiormente al ramo principale, con il quale si fonde nuovamente in zona 4.5. Visto il suo decorso, questo ramo influenza la scelta della lunghezza degli impianti. Nella figura sono mostrate le sezioni della scansione TC, la ricostruzione 3D della mandibola della paziente e sono evidenziati i due rami del nervo

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Fig. 4: sezioni e ricostruzione 3D: evidenti i due rami del nervo alveolare inferiore destro (cerchiati in verde).

Quarto caso. Caso di studio preoperatorio per avulsione dell’elemento 3.8 in un paziente di 18 anni. Durante la valutazione dei rapporti tra il dente ed il canale alveolare, si nota un ramo collaterale del nervo che origina distalmente all’elemento 3.8 e decorre in direzione coronale, perforando la corticale 0,7 cm distalmente al dente. Si dovrà fare attenzione durante incisione e scollamento del lembo per non sezionare il ramo vascolo-nervoso ed evitare un maggiore sanguinamento (3).

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Fig. 5: sezioni e ricostruzione 3D: si nota il ramo accessorio dell’alveolare inferiore sinistro (freccia verde

Lo studio tridimensionale dell’anatomia del paziente con i nuovi software e con la tecnologia di scansione TC cone-beam richiede un modestissimo impegno del clinico in termini di tempo e offre un esame completo e a basso dosaggio di radiazioni. Con una valutazione attenta, l’odontoiatra può affrontare l’intervento in modo corretto perché conosce l’anatomia delle regioni di interesse, le strutture contigue ed eventuali anomalie. Oggigiorno esistono numerosi software gratuiti che possono essere installati su computer con diversi sistemi operativi con prestazioni comparabili a software commerciali. La tecnologia cone-beam ha ottenuto grande successo e si sta rapidamente diffondendo in campo odontoiatrico visto ‘ottimo rapporto co- sto-benificio e la possibile gestione dell’apparecchiatura TC nello studio odontoiatrico

 


 

Analisi 3D dei canini superiori inclusi

L’inclusione dei canini è abbastanza frequente nella pratica odontoiatrica; infatti dopo i terzi molari, i canini sono i denti con la percentuale maggiore di inclusione, compresa tra 0,9 e 3% . Talvolta l’elemento incluso può causare il riassorbimento delle radici degli elementi permanenti adiacenti, primi tra tutti gli incisivi laterali superiori. Nella maggior parte dei casi la radiografia panoramica non fornisce informazioni sufficienti circa i rapporti anatomici precisi tra i canini e gli altri elementi dentari, a causa della sovrapposizione delle diverse strutture nell’immagine. Pertanto può dimostrarsi utile una diagnosi tridimensionale più approfondita basata su TC a fascio conico.

La paziente di 16 anni si presenta alla nostra osservazione dopo aver subito due tentativi di disinclusione canina chirurgica, effettuati senza successo. I chirurghi avevano richiesto una OPT preoperatoria (fig. 1),

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che si è dimostrata insufficiente per la risoluzione definitiva del caso. Le brecce ossee create per l’accesso nei primi due interventi hanno prodotto un’accelerazione del processo di riassorbimento radicolare a carico del gruppo incisivo.
La paziente viene sottoposta a TC con tecnologia Cone Beam e viene eseguita una ricostruzione tridimensionale con il software 3d slicer  (fig. 2);

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appare evidente lo stretto rapporto tra gli elementi 1.3 e 2.3 e gli incisivi superiori, che presentano un quasi completo riassorbimento delle radici e una mobilità
di ii grado. Viene eseguito contemporaneamente un doppio intervento di disinclusione: 1.3 viene fatto erompere palatalmente, 2.3 vestibolarmente. Il riassorbimento radicolare del gruppo incisivo superiore rende impossibile il mantenimento in arcata a lungo termine degli elementi. Successivamente si eseguono altre indagini radiologiche di controllo (figg. 3, 4 e 5).

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Per stabilizzare temporaneamente il gruppo incisivo, viene inserito un impianto a carico immediato in posizione 1.1, che viene ancorato agli elementi adiacenti con uno splintaggio ortodontico, nell’attesa di una riabilitazione implantoprotesica definitiva, che verrà
affrontata a fine crescita.